Anna Glenngård

Assistant head Accounting and Corporate Finance, Department of Business Administration

Erfarenheter av förändrad ersättningsmodell i skånsk sjukhusvård - från prestation till anslag

Author

Lina Maria Ellegård
Anna Glenngård

Summary, in Swedish

Region Skåne gjorde under perioden 2005-2012 hela resan från fastanslagsfinansiering av sjukhusen till en rörlig ersättningsmodell och tillbaka till anslagsfinansiering igen. Den här rapporten syftar till att undersöka konsekvenser av återgången till anslagsmodellen inom sjukhusvården i Skåne, närmare bestämt hur och varför återgången påverkat den dagliga verksamheten och synen på styrning mellan uppdragsgivare och vårdgivare.Studien bygger på ett empiriskt material som består av fem delar: Intervjuer med nyckelpersoner bakom reformen och chefer som påverkats av den; dokumentgranskning med primärt fokus på regionens budgetar och uppdragsbeskrivningarna till sjukhusförvaltningarna under perioden före respektive efter återgången till anslag; registerdata från regionens administrativa databaser avseende produktion, diagnoser, kostnader och budgetföljsamheten per förvaltning; registerdata från Socialstyrelsens patientregister avseende produktion av vårdtillfällen, DRG-poäng och antal diagnoser per vårdtillfälle för Skåne och övriga landet; samt en webenkät till verksamhets-, områdes- och enhetschefer i Region Skånes förvaltningar.Resultaten visar att det är svårt att isolera effekter av en förändrad ersättningsmodell för såväl den vård som bedrivs ute i verksamheterna som för styrning och ledning av vårdens aktörer. Registerdata visar att produktion och produktivitet har utvecklats svagt efter återgången till anslag, men det har skett en mängd andra förändringar som gör det svårt att avgöra ersättningsmodellens roll i denna utveckling. Resultaten tyder dock på att konsekvenserna för den dagliga verksamheten upplevs som minde än för synen på ledning och styrning på olika nivåer.Intervjuer och enkätsvar visar att chefer på förvaltnings- verksamhets- och enhetsnivå inte nödvändigtvis upplever att handlingsutrymmet är större i en anslagsmodell, och att vissa chefer varken ändrat inriktningen på eller intensiteten av sin styrning och uppföljning. Det finns flera anledningar till att omläggningen av ersättningsmodellen har haft begränsade konsekvenser för ledarskapet på lägre nivåer: •En anledning är att verksamhetschefer har utvecklat strategier för att dämpa effekten av förändrade styrsignaler i själva verksamheten. Verksamhetscheferna menade att en av deras viktigaste uppgifter i en kontext präglad av återkommande förändringar är att ge medarbetare en känsla av lugn och ro att kunna utföra sitt dagliga arbete med patienter. Därför dämpar cheferna styrsignalerna från chefer högre upp i styrkedjan. •En andra anledning är att omständigheter utanför såväl huvudmannens som vårdgivarnas kontroll, exempelvis det statliga incitamentsprogrammet Kömiljarden, försvagar effekten av regionens egen styrning.
5•En tredje anledning är att det är svårt att implementera renodlade ersättningsprinciper.Renodlade modeller tenderar att tackla ett problem åt gången, medan beslutsfattare i praktiken står inför flera utmaningar samtidigt och ofta löser detta genom att utforma mixade modeller. Ett skifte mellan två mixade ersättningsmodeller har inte lika stora effekter som ett skifte mellan två renodlade principer. •En fjärde anledning är att ersättningsmodellen endast är en av flera delar i den sammantagna styrningen. De skånska erfarenheterna ligger i linje med slutsatserna från tidigare litteratur: andra styrsignaler kan vara nog så starka som de ekonomiska incitamenten. Anslagsmodellen har icke desto mindre möjliggjort större variation i strategier för styrning, vilket kan skönjas i skillnaderna mellan de olika sjukhusförvaltningarnai termer av syn, och respons, på den ökade otydligheten i huvudmannens styrningefter återgången till anslag. Skillnaderna mellan universitetssjukhuset och de övriga förvaltningarna speglades i deras olika strategier för att hantera den låga detaljeringsgraden i uppdraget: •En strategi är att fortsätta använda andra detaljerade styrverktyg eller att till och med öka betydelsen av dessa för att kompensera för den minskade detaljeringsgraden i uppdraget. •En annan strategi är att anpassa den övriga styrningen till den nya ersättningsmodellen och ta fasta på möjligheten att öka medarbetarnas handlingsutrymme. Det finns ett antal faktorer inom huvudmannens kontroll som kan förbättraförutsättningarna för att en återgång till anslag ska få genomslag. I samband med förändringar av ersättningsmodellen bör hela styrmodellen ses över så att de olika delarna pekar i samma riktning och stödjer varandra. Om huvudmannens uppföljning är inriktad på samma faktorer som tidigare kommer inte anslagets ökade handlingsutrymme tas tillvara. Vidare måste huvudmannen lägga energi på att sprida information om förändringen i organisationen. För att chefer på lägre nivåer ska våga införa förändringar av sin uppföljning är det sannolikt också viktigt att huvudmannen signalerar att förändringen kommer vara bestående. Annars finns det en risk att verksamhetschefer dämpar den förändrade styrsignalen i väntan på nästa förändring.

Department/s